Bolovi U Abdomenu

UVOD

Sindrom iritabilnog (nervoznog) crijeva je funkcionalni poremećaj probavnoga sustava, te se kod pacijenata očituje širokom skupinom različitih simptoma s relativno visokom pojavnosti u razvijenijim zemljama svijeta. Važno je naglasiti da se dijagnoza navedenog poremećaja postavlja temeljem kliničke slike (simptoma), uz isključivanje drugih bolesti (metaboličkih, infektivnih, tumorskih ili drugih bolesti i poremećaja probavnoga sustava).
Sindrom iritabilnog crijeva (SIC) jedna je od najčešćih  bolesti probavnog sustava (učestalost pojavnosti u zapadnim zemljama svijeta je od 8-20%), a definiramo ga kao kronični funkcijski poremećaj probavnog sustava, bez organskog uzroka tegoba. Karakteriziraju ga bolovi u trbuhu povezani s pražnjenjem crijeva, poremećaj pražnjenja crijeva s ili bez napuhnutosti trbuha. Smatra se da oko 10 do 20% odraslih osoba imaju simptome navedenog sindroma. Bolest zahvaća sve rase. Nešto je više zastupljena kod žena u odnosu na muškarce. Najčešće se javlja u mlađim  i srednjim dobnim skupinama, u dobi između 25. i 50. godine starosti, a od svih posjeta gastroenterološkim ambulantama oko 50% oboljelih dolazi zbog sindroma iritabilnog crijeva. 
Istraživanja su pokazala da se sindrom iritabilnog crijeva češće javlja kod osoba s općim lošim zdravstvenim stanjem, nižim socioekonomskim statusom i obrazovanjem, neredovitom prehranom, nedovoljnom tjelesnom aktivnošću, povećanom tjelesnom težinom, kao i kod osoba koje pokazuju znakove anksioznosti, paničnih poremećaja  i depresije. 

KOJI JE UZROK NASTANKA BOLESTI?

Mehanizmi nastanka sindroma iritabilnog crijeva kompleksni su i međusobno se isprepliću. Istraživanja su pokazala da značajnu ulogu imaju psihološki čimbenici i stres. Iako nema tipičnog profila ličnosti za sindrom iritabilnog crijeva, psihološki poremećaji susreću se u 70 do 90% bolesnika (depresija, tjeskoba, nesanica, nemir, strah od bolesti i smrti, zatim somatizacija afekta i drugi). U nekih je bolesnika prisutna ubrzana pokretljivost crijeva, uz čujan i buran rad crijeva, osjećaj čestog pritiska za završno debelo crijevo uz potrebu stvarnog ili lažnog poziva na obavljanje velike nužde, zatim učestalo mokrenje, pritisak iznad stidne kosti, ali i bolovi koji su prisutni u cijelom trbuhu, mijenjajući lokalizaciju boli. Često je prisutan strah  od  prisutnosti karcinoma ili druge kronične bolesti (celijakija, Crohnova bolest ili ulcerozni kolitis). Kao mogući uzrok spominje se i konstitucija, jer se isti poremećaj često ponavlja u nekoliko generacija iste obitelji. Uvijek ostaje otvoreno pitanje nasljedne sklonosti, ali i moguće sličnosti u pripremi i vrsti hrane koja se konzumira, a prenosi se s majke na kćer. Značajnu ulogu ima i moderan način života i prehrane koji podrazumijeva brzu, konzerviranu hranu, preosjetljivost na aditive, konzervanse ili druge sastojke hrane. Neki od dodatnih uzroka spominju se i određeni hormonalni uzroci, zatim lijekovi poput antibiotika,  koji mijenjaju crijevnu floru ili pojedini  lijekovi koji mijenjaju crijevnu peristaltiku (pokretljivost).
 

SIMPTOMI

Pacijenti koji boluju od sindroma iritabilnog crijeva najčešće navode razne tegobe, međutim ono što je zajedničko i javlja se često  od simptoma, uključuje grčevitu bol u predjelu trbuha koja može biti premještajućeg karaktera, koje je najčešće povremena, te se razlakšava nakon pražnjenja crijeva. Bol je vrlo često smještena oko pupka, i dominantnije u lijevoj polovici trbuha, iako se često navodi i premještanje boli u donji dio trbuha s približavanjem nagona na pražnjenje crijeva. Pacijenti navode kako unatrag nekog vremena, uz grčevitu bol imaju i osjećaj  pretakanja po crijevima, ubrzaniji rad crijeva, nadutost i učestalije vjetrove. Bolesnik  primjećuje izmjene u stolici, nekad se žale na dugotrajniji zatvor stolice, nekad su dominantnije proljevasto/kašaste stolice, a nekad je prisutna i kombinacija zatvora i proljeva. Neki pacijenti navode lažni nagon na stolicu (podražaj), ali kad stignu na toalet,  stolica izostaje, ili imaju prividan osjećaj  nakon pražnjenja crijeva, kako nisu obavili veliku nuždu do kraja, odnosno podražaj na stolicu je i dalje prisutan, iako daljnje pražnjenje stolice izostaje.         
Promjene u funkciji crijeva započinju u adolescenciji ili ranoj mladosti i postupno napreduju, najčešće pogađaju dobnu skupinu od 25.-50. godine života. Stolica je kod bolesnika sa zatvorom stolice tvrda, uskog kalibra, kugličasto formirana, a mogu se javiti i proljevi malih volumena ili proljevi ubrzo nakon jela. Bol je povezana s brojem stolica ili promjenama u konzistenciji stolice: učestali proljevi, često sluzava stolica, zatvor ili naizmjenični proljevi i zatvor uz napuhnutost. Sluz u stolici posljedica je iritacije i grčenja crijeva uz živčanu stimulaciju, koja nije pod utjecajem naše svjesne volje, a potrebno je napomenuti da se ne radi ni o kakvom upalnom procesu. Od drugih simptoma i znakova bolesti spominju se i žgaravica, mučnina, povraćanje, promjene u pokretljivosti jednjaka, poremećaj u menstrualnom ciklusu, bolan spolni odnos, učestalo mokrenje i glavobolje. Obzirom na   postojanje široog spektra simptoma sindroma iritabilnog crijeva, nameće se zaključak da se zapravo radi o generaliziranoj disfunkciji autonomnog živčanog sustava, odnosno onog dijela živčanog sustava koji nije pod utjecajem naše svjesne volje, a koji je potaknut najčešće vanjskim utjecajima okoline na pojedinca, koji  zatim dovodi  do psihičkih poremećaja, a u konačnici uzrokom jei funkcionalnog crijevnog poremećaja (SIC). 

DIJAGNOSTIKA 

Dijagnoza sindroma iritabilnog crijeva postavlja se na temelju karakterističnih simptoma i znakova te na temelju odsutnosti određenih organskih bolesti. Radi ujednačavanja kriterija za postavljanje dijagnoze sindroma iritabilnog crijeva liječnici su postavili određene kriterije, koji uključuju zastupljenost simptoma i njihovo trajanje, dijagnostički upitnik, te modul za procjenu psihosocijalnih poteškoća. S obzirom na navedeno, izuzetno je bitan razgovor s pacijentom, uz uzimanje anamneze i detaljan klinički pregled. Iz razgovora s bolesnikom, liječnik doznaje detalje koje bolesnik opisuje, tj. kada su počele tegobe, kako se manifestiraju, koliko dugo traju itd. Nakon takvog detaljnog razgovora slijedi klinički, a zatim i ultrazvučni pregled, kojim će se objektivizirati bolesnikove tegobe, a liječnik će definirati što je uzrok tegoba i je li potrebna daljnja dijagnostička obrada.
S obzirom da sam navela kako se dijagnoza sindroma iritabilnog crijeva postavlja ako smo prethodno isključili ostale bolesti koje bi mogle uzrokovati prethodno navedene tegobe, nekad zbog iscrpne dijagnostike taj put zna biti iscrpljujući i za liječnika, ali i za bolesnika.. Stoga se proširenija dijagnostika treba racionalno prilagoditi dobi, ali i opravdanosti same pretrage, iz navedenog razloga vraćamo se na početak da je od neprocjenjive važnosti razgovor i anamneza te klinički pregled pacijenta, kako bi se broj pretraga racionalno suzio na uistinu potrebite.
Ukoliko su bodovanjem odgovora iz anketnog upitnika zadovoljeni kriteriji za sindrom iritabilnog crijeva, istovremeno bez simptoma alarma, te ukoliko ciljana anamneza i klinički pregled isključuju sumnju na organsku bolest, može se smatrati da daljnje diferentne pretrage nisu potrebne. 
Kod ispitanika sa simptomima alarma ili kod kojih se na temelju anamneze ili kliničkog pregleda posumnja na organsku bolest probavnog sustava, urinarnog sustava ili na ginekološka oboljenja, svakako treba napraviti daljnju dijagnostičku obradu, kako bi se postavila konačna dijagnoza. Protiv dijagnoze sindroma iritabilnog crijeva govore simptomi koji započinju u starijoj dobi, jasan progresivan tijek bolesti, buđenje iz sna zbog tegoba, groznica, gubitak tjelesne težine, krvarenje iz rektuma, masna stolica, dehidracija, te pojava novih simptoma nakon dugog perioda mirovanja.

LIJEČENJE 

S obzirom da je riječ o vrlo kompleksnom sindromu, koji je najčešće potaknut brojnim mogućim provocirajućim  faktorima, liječenje je najčešće multidisciplinarno, a valja istaknuti i individualni pristup bolesniku ovisno o vrsti, težini i trajanju simptoma, prisutnosti psihosocijalnih poteškoća i bolesti ostalih organskih sustava. Osim općih terapijskih mjera, koje obuhvaćaju razgovor s bolesnikom i objašnjavanje prirode bolesti, potrebne su promjene u načinu života, izbjegavanje stresa, vježbe relaksacije, fizička aktivnost, emocionalna potpora, a u težim slučajevima i psihoterapija. Vrlo važnu ulogu imaju i savjeti vezani za prehranu. 
Kada govorimo o lijekovima, niti jedan lijek ne pomaže univerzalno svim bolesnicima oboljelim od sindroma iritabilnog crijeva. Terapija treba biti usmjerena prema specifičnom simptomu. 
Važno je tražiti uzroke stresa, ocijeniti jačinu psihosocijalnih poremećaja, te prema njihovoj težini primijeniti bihevioralnu terapiju, psihoterapiju, anksiolitike, te selektivne inhibitore ponovne pohrane serotonina (SSRI) ili tricikličke antidepresive. Kako se klinička slika sindroma iritabilnog crijeva često mijenja, od rijetkih do čestih povrata tegoba, s blagim ili izraženim simptomima, često promjenjivog karaktera i lokalizacije, oboljeli trebaju dolaziti na redovite preglede, a liječenje treba prilagoditi simptomima i općem zdravstvenom stanju.