Žučni kamenci su zbirka kristala, najčešće šljunku nalik ovapnjele mase, različitih veličina granulacija od vrlo sitnih 1-2 mm ili sitnijih, što nalikuju pijesku pa do velikih kamenaca poput kokošjeg jajeta. Međutim često postoji u jednog bolesnika mješavina pijeska, sitnijih kamenaca i većih ili jednog velikog kamenca.

Prisutni su u 20-30 % populacije. Jedna od tri žene i jedan od pet muškaraca u dobi iznad 75 godina imaju žučne kamence. Oni češće nastaju kod žena pa je tako poznat omjer prisutnosti žučnih kamenaca u žena u odnosu na muškarce 4:1. Žučni kamenci su solidne nakupine kamenaca koji mogu nastati u žučnjaku ili žučnim vodovima. Oni se formiraju kada se neki od sastojaka žučnog soka istaloži kao otvrdnuta masa u žučnjaku.

S obzirom na kemijski sastav poznate su tri vrste žučnih kamenaca: kolesterolski, pigmentni i miješani

Najčešća pitanja pacijenata :

Gdje se nalazi žučna vrećica, što se u njoj nalazi i čemu služi?

Žučna vrećica smještena je ispod jetre i nalazi se smještena u gornjem desnom dijelu trbušne šupljine ispod desnog rebrenog luka. Ona je kruškolikog izgleda, sastoji se od donjeg šireg dijela u kojem se najčešće stvaraju kamenci i jednog najčešće nešto užeg dijela koji se naziva „ vrat žučnjaka“  koji se toliko sužava da se dalje nastavlja u izvodni kanal žučnjaka. Žučna vrećica ili mjehur je malo mišićno spremište koje sadržava žuč-zelenkasto –žutu, gustu probavnu tekućinu koju stvara jetra.

Žučni mjehur se steže - kontrahira nakon dolaska hrane u dvanaesnik. Hrana naime podražuje živčane stanice u stjenci dvanaesnika koji zatim aktiviraju lučenje hormona koji dovode do stezanja žučnjaka i istjecanja žučnog soka (žuči) koja putem žučnih vodova dospijeva u dvanaesnik. Na taj način žučni sok probavlja masne, ali i neke druge sastojke hrane u crijevu.

Što je žučni sok, gdje se stvara, kako se izlučuje čemu služi?

Žučni sok se sastoji od žučnih soli, elektrolita, žučnih pigmenata - bilirubin, kolesterola i drugih masti-fosfolipida. Žuč je odgovorna za dvije važne funkcije u tijelu: pomaže u probavi i apsorpciji masti i odgovorna je za uklanjanje nekih otpadnih tvari iz tijela, naročito hemoglobina iz crvenih krvnih zrnaca (eritrocita) i viška kolesterola. Žuč je posebno odgovorna za ove djelatnosti:

Žučne soli povećavaju topljivost kolesterola, masti i vitamina topljivih u mastima i time doprinose njihovoj apsorpciji

Žučne soli potiču lučenje vode iz debelog crijeva čime potiču kretanje sadržaja u crijevu

Bilirubin (glavna žučna boja-pigment) se izlučuje iz žuči kao otpadna tvar razorenih crvenih krvnih zrnaca

U žuč se izlučuju lijekovi i drugi otpadni materijali koji se kasnije putem crijeva izlučuju iz tijela

U žučni sok se izlučuju različite bjelančevine koje imaju važnu ulogu u djelovanju žuči

Žučne soli povećavaju topljivost kolesterola, masti i u masti topljivih vitamina (A,D,E vitamini) kao pomoć njihovoj apsorpciji (unošenje sastojaka iz hrane preko stjenke crijeva)

Žučni sok se stvara u jetri a iz nje istječe kroz desni lijevi jetreni vod koji se spajaju i čine zajednički jetreni vod. Taj se vod spaja sa žučnim vodom koji dolazi iz žučnjaka zvanim cistični vod i zajednički čine zajednički žučni vod. Zajednički žučni vod ulazi u gornji dio crijeva –dvanaesnik ,nekoliko cm ispod želuca, preko otvora ( Oddijev sfinkter-mišić koji kontrolira ulazak zajedničkog žučnog voda u dvanaesnik). Pankreatični( gušteračni) žučni vod se pridružuje zajedničkom žučnom vodu tamo gdje se zajednički vod ispražnjava u dvanaesnik.

Oko polovice izlučene žuči između obroka dolazi cističnim vodom u žučni mjehur. Ostatak žuči teče neposredno kroz zajednički žučni vod u tanko crijevo. Između obroka žučne se soli u žučnjaku koncentriraju tako da iz jetre istječe samo malo žučnog soka ( žuči). Nakon lučenja žuči kod podražaja hranom u zajednički žučni vod pa dalje u tanko crijevo, žučne se soli u tankom crijevu ponovno resorbiraju (unose natrag u tijelo preko crijevne sluznice), dospijevaju u jetru koja ih povremeno istiskuje u žučnjak.

Ovo ponovno kruženje žučnih soli poznato je kao unutar jetrena cirkulacija (enterohepatična cirkulacija žuči). Sve žučne soli kruže u tijelo oko 10-12 puta na dan. Prilikom svakog prolaza do debelog crijeva dospiju male količine žučnih soli gdje ih bakterije razgrađuju u različite sastavne dijelove. Neki se sastavni dijelovi žučnog soka ponovno resorbiraju („ vrate u tijelo“), a ostatak se izluči stolicom.

Kakve vrste žučnih kamenaca postoje i zbog čega nastaju?

Postoje tri vrste žučnih kamenaca. Kolesterolski, pigmentni i mješoviti.

KOLESTEROLSKI KAMENCI

Oni čine 80% svih kamenaca žučnjaka. Najčešće žućkasto-zelenkaste boje i nastaju od očvrsnulog kolesterola. Kolesterol je sastavni dio žučnog soka. Postoji mišljenje da kolesterolski kamenci nastaju samo u žučnjaku u čijem žučnom soku postoji veća koncentracija kolesterola i relativni manjak ukupne količine žučnog soka i nekih drugih sastojaka kao fosfolipida (masne čestice masnoća-lipida).

Smatra se da kolesterolski kamenci mogu također nastati zbog smanjene kontraktibilnosti ( stiskanja žučnjaka kod podražaja hranom) čime se objašnjava smanjeno neredovito pražnjenje žučnog soka i zaostajanja “starog” ustajalog žučnog soka koji se zatim taloži u kolesterolske kamence. Osim navedenih uzroka nastanka postoje i brojni drugi uzroci, a neki od rizičnih faktora za nastanak žučnih kamenaca navedeni su u slijedećoj tablici.

RIZIČNI FAKTORI ZA NASTANAK KOLESTEROLSKIH KAMENACA

• Dijete bazirane na životinjskoj masnoći
• Operativno odstranjenje tankog crijeva
• Trudnoća
• Uzimanje nekih lijekova (oralna kontracepcija, kortikosteroidi, imunosupresivi-ciklosporini-lijekovi za suzbijanje autoimunih bolesti, ceftriaxoni-antibiotici, lijekovi za sniženje kolestreola u krvi)
• Šećerna bolest
• Akromegalija (poremećaj hipofize-žlijezde na mozgu)
• Jetrena ciroza

PIGMENTNI KAMENCI

Pigmentni kamenci su maleni i tamni najčešće crni kamenci, sastavljeni od bilirubina koji je sastavni dio žučnog soka, a koji nastaje razgradnjom eritrocita (crvenih krvnih zrnaca). Bilirubin se odlaže jednim dijelom u jetri iz koje odlazi pigment bilirubin u žučnjak. Kako se žučni sok na podražaj hranom u želudcu izlučuje u dvanaesnik (početak tankog crijeva) tako se i bilirubin izlučuje stolicom jednim dijelom, a drugim dijelom se ponovno crijevnom sluznicom tankog crijeva vraća u krvotok jer je neophodan u stvaranju hemoglobina (sastojka u crvenim zrncima).

Kada postoji zbog bilo kojeg razloga zapreka u žučnom traktu (npr. kamenac ili tumor u žučnom vodu na putu prema dvanaesniku) tada nema izlučivanja bilirubina u tanko crijevo i stolica postaje blijeda poput svijetle gline bez pigmenta bilirubina. Tada se poveća količina bilirubina u krvi i pojavi se žutica (požuti koža i bjeloočnice oka uz koje se javlja i svrbež kože). Ovakvi kamenci najčešće se susreću kod bolesnika kod kojih dolazi do bržeg ili masovnog razaranja crvenih krvnih zrnaca. To se može vidjeti kod neke vrste anemija kao hemolitička anemija - slabokrvnost gdje hemoliza znači prijevremeno ili patološko raspadanje eritrocita.

Kod odraslih osoba hemolizu - raspadanje crvenih krvnih zrnaca možemo susresti kod uvećanja slezene gdje crvena krvna zrnca mogu biti razorena brže od vijeka trajanja od 72 sata, zatim kod nekih nasljednih bolesti crvenih krvnih zrnaca kao što je sferocitoza, a to je poseban oblik crvenih krvnih zrnaca u obliku sferoida, zatim kod svih bolesti gdje se pojačano stvara bilirubin, a sporije izlučuje kao i kod ciroze jetre (kronično oštećenje jetrenih stanica različitih uzroka). Za razliku od kolesterolskih kamenaca koji nastaju isključivo u žučnjaku, pigmenti kamenci mogu nastati i nakon operacije žučnjaka u žučnom vodu.

Kako izgleda žučni napadaj i tegobe vezane za žučne kamence?

Žučni napadaj karakteriziran je bolovima pod desnim rebrenim lukom koji se obično šire pod desnu lopaticu, desno rame, desni pazuh ili prsni koš. Bol može biti oštra i isprekidana u trajanju od nekoliko sati. Bol prolazi i dolazi i to je tip boli koji se zove kolika. Za žučne kolike tipično je da ta bol polako raste do jedne razine i zatim postupno opada. Osim opisanih bolova kod žučnog napadaja bolesnik često ima mučninu i povraća ili ima nagon na povraćanje. Žučnu koliku uzrokuje pomicanje kamenaca ili kamenca unutar žučne vrećice koji se najčešće pomaknu u uži dio žučnjaka tj, vrat žučnjaka ili u trenutku kada kamenci uđu u žučne vodove.

Tada osobe osim bolova, mučnine, povraćanja, imaju i upalu žučnjaka ili žučnih vodova popraćenu povišenom tjelesnom temperaturom, tresavicom, zimicom i žuticom. Obično je začepljenje privremeno i nije komplicirano infekcijom. Trajno začepljenje koje zatvori cistični vod uzrokuje upalu žučnjaka (stanje nazvano akutna upala žučnjaka). Žučni kamenci ili pijesak koji začepi gušteračni vod uzrokuje upalu gušterače (pankreatitis).

Katkada se isprekidana bol (kolike) na mjestu žučnjaka u trbušnoj šupljini mogu javiti i nakon operativnog uklanjanja žučnjaka, a takvu bol mogu uzrokovati žučni kamenci u zajedničkom žučnom ili gušteračinom vodu. Kod ovakvih tegoba najbolje je da se bolesnik javi liječniku koji će utvrditi o čemu se radi.

Zašto se i kada najčešće javljaju žučni napadaji i imaju li oni veze s određenom hranom koja se konzumira?

Bolovi koji su karakteristični za žučni napad uzrokovan kamencima nastaju zbog pomicanja kamenca iz šireg slobodnog dijela žučnjaka u područje suženog dijela tkz. vrata žučnjaka kod većih kamenaca ili zbog pomicanja manjeg ili više manjih kamenaca u izvodni kanal žučnjaka ili glavni žučni vod. Najčešći uzroci žučnog napadaja su:

Masna teška, začinjena hrana osobito prepržena ili kuhana na luku ili češnjaku, veće količine svježeg voća i povrća, kolači s masnim kremama i jajima, čokoladom i orasima, kolači ili kruh rađeni od dizanog tijesta osobito topli, jaja, mahunarke - bit će podrobnije objašnjeno o načinu prehrane bolesnika sa žučnim kamencima.

Fizički posao (podizanje, dizanje teških tereta ili dizanje utega u teretani i slični fizički napori) - tada je moguće kod postojanja većeg kamenca u žučnjaku ili žučnjak ispunjen mnoštvom kamenaca kod takvog napadaja napipati otvrdnuće pod desnim rebrenim lukom sprijeda. To je najčešće stisnut žučnjak ispunjen kamencima.

Psihičke tegobe (nervoza, stalna nervna napetost koja dulje vrijeme traje iz dana u dan udruženo s neredovitom ili nepravilnom prehranom ili bez nje).Ovakvi se napadaji često viđaju kod bolesnika koji čak i ne jedu hranu koja provocira napadaj žučnih kamenaca koji se u fazi rastave braka, problema na poslu, problema s djecom, studenata koji spremaju ispite).

U trudnoći ili neposredno nakon nje, uzrok su najvjerojatnije hormonalne promjene u trudnoći koje pogoduju nastanku žučnih kamenaca ili zbog pritiska djeteta na izvodi žučni vod.

Ovdje valja napomenuti da najveći broj postojećih žučnih kamenaca ne izaziva nikakve tegobe bez obzira na prethodno navedene moguće uzroke napadaja.

Bio/bila sam na ultrazvučnom pregledu trbušne šupljine, na gastroskopiji, svi nalazi su mi uredni a ja imam tegobe slične žučnim napadajima ili osjećam stalno napuhnutost, podrigivanja, žgaravice, “težinu” nakon obroka bolove u gornjem dijelu trbuha, kruljenje u crijevima, ponekad imam i proljevastu ili kašastu stolicu? O čemu bi se ovdje moglo raditi? Možete li mi pomoći?

Pacijenti s navedenim tegobama česti su posjetioci moje ordinacije. Kod njih je potrebno najprije utvrditi uzrok njihovih tegoba kako bi im se moglo pomoći. Najprije anamnezom u razgovoru treba utvrditi moguće okolnosti koje pacijenta mogu dovesti u takvo stanje, kada on osjeća navedene tegobe.

Uzroci ovakvih tegoba mogu biti različiti kao što su presavijeni žučnjak,  pijesak i mulj u žučnjaku, jer navedene tegobe ne moraju biti uzrokovane samo kamencima u žučnjaku. Neki od pacijenata imaju polip (dobroćudni tumor) u žučnjaku koji u pravilu ne izaziva tegobe, ali moguće je da ih je nekoliko u žučnjaku (polipoza), a kod takvih pacijenata moguće su navedene tegobe. Osim toga pacijenti mogu često imati kombinaciju dviju ili više tegoba probavnog sustava (žučnjak, gušterača - probavni enzimi i možda prethodne upale gušterače, želudac, crijeva i slično).

Navedene tegobe na koje se pacijenti često žale mogu biti i psihosomatske. I upravo na takve moguće uzroke liječnici ne smiju zaboraviti. Ovdje ću napomenuti da neotkrivene ili zanemarene tegobe sa žučnjakom, želudcem ili gušteračom mogu dovesti do komplikacija kao što je jedna od najopasnijih upala gušterače ili perforacija čira na želudcu ili dvanesniku.

Kako je najlakše dijagnosticirati bolesti žučnjaka?

.Najjednostavniji i najslikovitiji način je ultrazvučni pregled trbušne šupljine. Svaka bol, nadimanje, podrigivanje, žgaravica, “osjećaj težine”, pečenje u gornjem dijelu trbuha treba se nakon kliničkog pregleda i palpacije trbušne šupljine pregledati ultrazvukom.

Vrlo često se događa da se takvi pacijenti najprije upućuju na gastroskopiju ili ako imaju nadimanje i pojačane plinove ili proljevaste odnosno zatvore stolice na kolonoskopiju. Svi takvi pacijenti s navedenim tegobama najprije bi trebali učiniti ultrazvučni pregled trbušne šupljine s doplerom.

Takvi ultrazvučni uređaji najnovije generacije na kojem sada radim u ordinaciji omogućuju liječniku brz, jasan i siguran uvid u situaciju pacijenta. Na temelju takvog pregleda prethodne pomne anamneze i kliničkog pregleda,  može se vidjeti je li tegobe pripadaju žučnjaku, žučnim vodovima, želudcu, gušterači, jetri ili čak crijevima. Takvi se pregledi redovito upotpunjavaju laboratorijskim pretragama krvi i mokraće što liječniku svakako pojašnjava situaciju bolesnika.

Na temelju ovakvih pregleda koji se mogu brzo obaviti u tako opremljenim ordinacijama može se dalje postupiti daljnjim dijagnostičkim postupcima koji su ponekad potrebni kako bi se situacija bolesnika u potpunosti razjasnila. Nerijetko se događa da bolesnik s navedenim tegobama bude najprije upućen na gastroskopiju. Na gastroskopiji se pronađe gastritis, ordinira se terapija i zaključi se kako je on uzrok svih tegoba. Obično kad se nađe jedan uzrok pacijenta se ne šalje na daljnje pretrage i tada se može zanemariti još neki od mogućih uroka problema.

Neke druge bolesti koje mogu postojati uz otkriveni gastritis mogu biti i žučni kamenci, početna upala ili disfunkcija gušterače, bolesti jetre. U nekih bolesnika koji su imali evidentne simptome gastritisa ovakvim ultrazvučnim pregledom s kolor doplerom otkrio se i tumor na debelom crijevu koji je dokazan kasnije kolonoskopijom i koji je bio ozbiljnije stanje za pacijenta od gastritisa i uzrok prikrivenih tegoba.

Ovim tekstom ne želim posebno glorificirati ultrazvučnu dijagnostiku kao najbolju za dijagnostiku svih bolesti i stanja već samo želim napomenuti da ipak liječnik i njegov pristup u primjeni suvremene dijagnostičke tehnologije mora biti pamentno, racionalno i kritički primijenjen kod svakog pacijenta ovisno o njegovom stanju. Niti jedan dijagnostička metoda nije univerzalno sredstvo rada u medicini jer samo liječnik svojim znanjem i iskustvom može najbolje pomoći svom pacijentu uz pametnu primjenu dijagnostičkih pretraga u svakom trenutku.

Treba li i kada operirati žučnjak s kamencima?

Stoga vrijedi uvriježeno pravilo da kamence tj. žučnjak nije potrebno operirati ukoliko ne izazivaju simptome ili bilo kakve druge tegobe ljudima koji ih imaju. Međutim operaciju žučnjaka s kamencima treba predložiti bolesnicima koji:

Zatim kod pacijenata koji bez obzira imaju li ili nemaju tegobe imaju povećani rizik od komplikacija ako se ne podvrgnu operaciji žučnjaka, a to su bolesnici s nefunkcionalnom, zatim kronično upalno promijenjenom žučnom vrećicom, kod kalcificirane stjenke žučnjaka, zatim uvećane žučne vrećice (hidrops žučnjaka) gdje prijeti ruptura žučnjaka

Zatim kod bolesnika kad uz kamence ili bez njih postoje vidljivi polipi (dobroćudni tumori) u žučnjaku. Polipi žučnjaka obično ne stvaraju tegobe i vrlo često se slučajno otkriju ultrazvučnim pregledom trbušne šupljine

Kakve postoje mogućnosti liječenja žučnih kamenaca?

Najučinkovitija metoda je operativno odstranjenje žučne vrećice laparoskopskom metodom. Laparoskopska kolecistektomija (operacija) je minimalno invazivna metoda operativnog zahvata i danas je najčešće primjenjivana metoda operacije žučnjaka. To je metoda koja se izvodi u općoj anesteziji gdje na trbušnoj stjenci nema klasičnog reza kao nekad od 10 i više centimetara već je to operacija, kako pacijenti često kažu “na četiri rupice na trbuhu”, preko kojih se izvodi operativni zahvat. Danas se 90% operacija žučnjaka izvodi laparoskopski.

Kod laparoskopske operacije žučnjaka odstranjuje se žučnjak s kamencima ili drugim patološkim sadržajem preko cjevčica koje se stavljaju kroz male rezove u trbušnoj stijenci. Čitav postupak izvodi se uz pomoć kamere (laparoskopa) koja se također smješta u trbuh kroz rezove. Laparoskopska operacija žučnjaka smanjila je poslije operacijsku nelagodu, skratila boravak u bolnici i smanjila bolovanje.

Pacijenti nakon ovakvog zahvata ukoliko nema komplikacija odlaze 4. dan kući, moraju se pridržavati dijetalnog režima prehrane još oko mjesec dana i nakon ovakvog zahvata nema mogućnosti nastanka postoperativne hernije (“bruha”) na mjestu nekadašnjeg klasičnog reza. Često pitanje pacijenata liječniku je: “Treba li se operirati cijela žučna vrećica ili se može izvaditi samo kamen ili kamenci iz žučnjaka?”

Potrebno je odstraniti cijelu žučnu vrećicu jer ne postoje mogućnosti samo ispražnjavanja žučne vrećice od kamenaca ili pijeska operativnim zahvatom. Ponekad kad je vidljivo dijagnostičkim postupcima da postoji kamen, kamenci ili pijesak u glavnom žučnom vodu (ductus choledochus) ili kada je došlo do rupture (“pucanja”) žučnjaka uslijed upalnih promjena i kamenca u žučnjaku potrebno je učiniti klasičnu operaciju žučnjaka. Tada je rez obično nešto veći jer je potrebno odstraniti kamence ili pijesak iz glavnog žučnog voda i odstraniti žučnu vrećicu s kamencima i poduzeti sve mjere opreza kako ne bi došlo do postoperativne sepse (širenja infekcije u krv gdje se ona dalje širi po cijelom tijelu i može uzrokovati stanje septičkog šoka i smrt).

Postoji li osim operativnog zahvata kakav drugi način liječenja žučnih kamenaca ili pijeska u žučnjaku?

Postoje sredstva za oralno otapanje (kenodeoksikolična, ursodeoksikolična kiselina) koja mogu djelomično ili potpuno otopiti radiolucentne (kamence nevidljive na rendgenskoj slici ili kamenci na ultrazvučnom pregledu koji ne pokazuju znakove kalcifikacije (akustičnu sjenu ispod vidljivog kamenca u žučnjaku).

Uspješnost ove metode kod opisanih vrsta žučnih kamenaca je prema nekim statistikama u oko 50% bolesnika s kamencima. Međutim ovakvi lijekovi su neučinkoviti kod radiološki jasno vidljivih kamenaca i pigmentnih žučnih kamenaca. Ovi lijekovi ne mogu se koristiti kod svakog pacijenta zbog kontraindikacija i mogućih nuspojava. Odluku o načinu liječenja donosi liječnik u skladu s izgledom i brojem kamenaca, izgledom žučnjaka, općeg stanja i dobi bolesnika. Kod pacijenata kod kojih je primijenjena terapija lijekovima za otapanje kamenaca i ukoliko je terapija uspjela moguć je recidiv (ponovno stvaranje kamenaca) nakon prekida terapije.

Postoje i metode koje otapanja žučnih kamenaca koji se primjenjuju samo u bolničkim uvjetima, ponovno samo kod nekalcificiranih radiološki nevidljivih žučnih kamenaca i metoda se zove ekstrakoropralna šokvalna litotripsija (otapanje kamenaca primjenom izvana preko kože katetera u žučne vodove gdje se injicira (ubrizga) otapalo kao što je metil-tert-butil eter. Kod nas se ovakva metoda ne koristi.

Što se događa nakon operacije, hoću li ponovno imati bolove i sve one tegobe koje sam imao i moram li i nakon operacije paziti što jedem?

Nakon operativnog zahvata potrebno je 4-6 tjedana pridržavati se uputa o žučnoj dijeti. Nakon navedenog perioda pacijentu se predloži da postupno uvodi u prehranu sve namirnice i jela osim izrazito masne i teške hrane koja se ne preporučuje uopće u svakodnevnoj prehrani, a ne samo nakon operacije žučnjaka.

U razgovoru s pacijentima doznala sam da ima pacijenata koji nakon operacije mogu sve jesti bez probavnih poteškoća, neki ne smiju neke vrste namirnica ili hrane, a nekima je nakon operacije tek neznatno bolje. Ukoliko su otklonjeni svi mogući drugi uzroci tegoba bolesnika prije operacije (želudac, dvanaesnik, jetra, gušterača, crijeva) tada je tome najvjerojatniji uzrok kombinacija još nekog ili nekoliko čimbenika. Neki od razloga su neadekvatno ili nedovoljno stvaranje probavnih sokova, njihov neprimjeren biokemijski sastav, hormonalna disfunkcija i nekoordiniranost poticaja lučenja hranom iz želudca preko hormona na žučni kanal, gušteraču, zatim razni psihički problemi od nervoze, paničnog poremećaja ili depresije.

Najčešće operativni zahvat protekne uredno, postoperativni tok također a pacijentu i nekoliko mjeseci nakon operacije i dalje nije baš dobro. Takvi bolesnici se također vrlo često javljaju u moju ordinaciju s čitavim nizom različitih tegoba kod kojih se mora pomno razmotriti o čemu se radi i kako im pomoći. 

AKUTNA UPALA ŽUČNJAKA (AKUTNI KOLECISTITIS)

Akutna upala žučnjaka je upala stjenke žučnjaka koja najčešće nastaje zbog kamenaca ili pijeska u žučnom vodu ili vratu žučnjaka. Simptomi bolesti su napadaj nagle, izvanredne boli koja je često popraćena, mučninom, povraćanje, zimicom i povišenom tjelesnom temperaturom.

Ponekad akutnu upalu žučnjaka možemo susresti kod pacijenata koji nemaju kamence ili pijesak. Takve upale mogu biti posljedica neke ozbiljne bolesti a to mogu biti i tumori žučnjaka ili žučovoda. Postoje i neki rjeđi uzroci začepljenja žučnih vodova ili vrata žučnjaka. Ovdje valja spomenuti začepljenje nastalo uslijed oštećenja prilikom operacije na žučnjaku ili žučnom vodu, zatim kada žučni vodovi prolaze kroz kronično oboljelu gušteraču. Rjeđi uzroci žačepljenja žučovoda a zatim i upale žučnjaka mogu biti infekcije parazitima Ascaris lumbricoides ili Clonorchis sinenis.

Upale se mogu pojavljivati nakon ozljeda, operacija, opeklina po tijelu proširenih infekcija (sepse) i kod kritičnih bolesnika, vrlo često onih koji se dugo vremena hrane intravenskim putem. Takve upale žučnjaka mogu biti vrlo teške i mogu dovesti do gangrene ili proboja žučnjaka. Tada je potrebna hitna operacija.

Simptomi:

Bol u gornjem desnom dijelu trbuha najčešće je prvi znak bolesti. Bol se može pojačavati dubokim disanjem i često se širi u donji dio desnog pazuha. Bol može postati neizdrživa a prisutni su mučnina i povraćanje. Oboljeli najčešće osjeća jaku bol kada liječnik u udisaju pritisne pod desnim rebrenim lukom. Na početku razvoja upale žučnjaka uz navedene simptome oboljeli može imati zimicu a zatim postupno povećanje tjelesne temperature.

Tipično je da napadaji žučnog mjehura prestaju za 2-3 dana, a potpuno nestanu za tjedan dana. Ukoliko se to ne dogodi, osoba može imati ozbiljne komplikacije. Visoka temperatura, tresavica, znatno povećanje broja bijelih zrnaca i prestanak normalnog pokretanja crijeva (ileus) ukazuju na žarišnu upalu žučnjaka (apsces), gangrenu ili proboj tj. pucanje stjenke žučnjaka. U takvim situacijama potrebna je hitna operacija. Postoji osobita osjetljivost na pritisak pod desnim rebrenim lukom kod udisaja (Murphyev znak). U svakom slučaju bolesnici s bolovima u gornjem desnom dijelu trbuha, mučninom, povraćanjem trebaju se odmah javiti liječniku koji će utvrditi dijagnostičkim pretragama je li se radi između ostalih bolesti i o upali žučnjaka.

Postoji opasnost od komplikacije upale žučnjaka za razvoj upale žučnih vodova (kolangitisa), zatim razvoja lokalizirane bakterijske upale žulčnjaka (emyema žučnjaka) što može dovesti do perforacije žučnjaka ili upale gušterače koja može biti životno ugrožavajuća upalna bolest koja zahtijeva hitnu hospitalizaciju..

Dijagnoza:

Postavlja se na temelju simptoma bolesnika, laboratorijskim pretragama krvi i urina i ultrazvučnim pregledom trbušne šupljine. U početku bolesti krvna slika može još biti uredna, ali često kroz nekoliko satu pojavljuje se u krvi porast broja leukocita, zatim porast jetrenih proba, a na ultrazvučnom pregledu kod upale žučnjaka vidljiv je povećani žučnjak sa sadržajem koji je najčešće uzrokovao upalu (pijesak, kamneci) sa ili bez zadebljanja stjenke žučnjaka. 

Liječenje:

Provodi se prema stanju bolesnika konzervativno tj. ambulantno lijekovima i dijetom, liječenjem u bolnici infuzijom i primjenom preko infuzije antibiotika ili operativno (operativni zahvat). Odluku o tome donijet će liječnik ovisno o stanju bolesnika.

Često pitanje pacijenata je kako ću živjeti bez žučnjaka, nakon operacije?

Odgovor je puno bolje, bez bolova i bez straha od upale žučnjaka i gušterače. Pacijenti nakon operacije trebaju jesti češće i manje obroke hrane, jer nemaju rezervoar žučnog soka (žučnjak), u kojem je pohranjen višak žučnog soka, koji se stvara u jetri. Tijekom dana neprestano se stvara žučni sok u jetri i kada nemate žučnjak, on se slijeva iz jetre glavnim žučnim vodom u dvanaesnik. Ukoliko nema hrane u dvanaesniku, tada žučne soli i sastojci žučnog soka, mogu iritirati sluznicu dvanaesnika i zbog toga oko 30% operiranih, mogu imati upalnu dvanaesnika. Stoga je bitno slijediti upute liječnika o češćim i manjim obrocima hrane.

KRONIČNA UPALA ŽUČNJAKA (KRONIČNI KOLECISTITIS)

Kronični kolecistitis je dugotrajna upala žučnjaka koja se odlikuje napadajima jake, oštre boli u trbuhu. Oštećeni žučnjak ima zadebljanu stjenku, a on je skrvčen i malen. Stjenke žučnjaka pretežno se sastoje od fibroznog tkiva. Unutrašnja opna može biti puna vrijedova i ožiljkasta a sam žučnjak sadrži mulj i žučne kamence koji često začepljuju žučni vod. Takvo se stanje često ponavlja i uzrokuje nove upale žučnjaka.

Bolovi u trbuhu su jedan od najčešćih simptoma zbog kojih pacijenti dolaze u liječničku ordinaciju. Bolovi na koje se žale pacijenti mogu se razlikovati lokalizacijom na bolove u žličici, pod oba rebrena luka ili dominantnije pod jednim rebrenim lukom, mogu se pojasasto širiti prema leđima, zatim mogu biti smješteni oko pupka ili u donjem dijelu trbuha s ili bez širenjem u lumbalno područje, te nekad sa širenjem u prepone ili nekad mogu biti smješteni u čijelom trbuhu. Uz navedeno, prema mjestu boli nekad mogu, a i ne moraju biti pridruženi i neki drugi simptomi poput: vručice, nadutosti, žgaravice, mučnine, povračanja, zatim proljevastih ili krvavih stolica, nekad i crnih poput katrana, zatvora itd.

Postoji više podjela boli, međutim liječniku su bitni podatci kad je bol počela, kako je počela postupno ili naglo, koliko dugo traje, opis bolova da li je bol konstantna ili povremena, grčevita, tupa, oštra itd. Nekad su vrijedni podaci da li je bolesnik u međuvremenu prije nastupa bolova putovao u neke udaljene destinacije, da li su bolovi počeli nakon konzumiranja određene hrane i alkohola ili se nekad bolovi smanje nakon uzimanja hrane, zatim koje lijekove uzima ili homeopatske pripravke. Nekad se kod pacijenata saznaju i podatci kako u zadnje vrijeme ima užurbani tempo života, pod većim je stresom ili postoje neki obiteljski problemi, sve je to bitno za liječnika, jer nekad i pshihičke tegobe mogu biti uzrok nekih tjelesnih tegoba ili se mogu ispreplitati. Ako uzmemo u obzir da je područje trbuha izrazito kompleksna regija gdje se anatomski nalaze brojni organski sustavi put prema ispravnoj dijagnozi zna biti izazovan i nekad otežavajući, ćak i za liječnika,te je prije svega potrebno detaljno popričati s pacijentom, zatim pregledati ga i odlučiti kojim dijagnostičkim metodama krenuti.

Prema lokalizaciji (mjestu boli), bolovi u trbuhu mogu biti u:

• Gastroenterološkoj regiji (želudac, žučnjak, žučni vodovi, gušterča, jetra, slezena, crijeva)
• Urološkoj regiji (bubrezi, mokraćovodi, mokraćni mjehur, mokraćna cijev)
• Genitalnoj regiji (maternica, jajnici, prostata, testisi)
• Osteomuskularna regija

Bolove u trbuhu grubo možemo podijeliti na akutne, tj. one koji su nastali naglo, te na kronične, koji se povremeno ponavljaju i/ili traju dulje vrijeme. Akutni bolovi u pravilu su opasnija pojava, jer često upućuju na novonastalo zbivanje, koje može biti opasno i po život, ako se odmah ne pristupi medicinskoj obradi. Kronični bolovi, pak najčešće nisu opasni po život, iako mogu biti znak zloćudne bolesti. Upale organa često iz akutnog stanja s vremenom prelaze u kroničnu bolest, ako se liječenje zanemari ili ako ono nije moguće, odnosno ne daje rezultate. Određena bolna stanja često prate i određene dobne skupine i povezana su s drugim bolestima.

Bolove u trbuhu koji nastanu naglo i jakog su intenziteta, u pravilu je potrebno obraditi i liječiti njihov uzrok u što kraćem roku, budući da mogu biti povezani sa stanjima koja mogu ugroziti život. Akutni bolovi trbuha mogu upućivati na upalu nekog organa smještenog u trbušnoj šupljini, kao što su upala žučnog mjehura (kolecistitis), upala gušterače (pankreatitis), upala slijepog crijeva (apendicitis), upala trbušne maramice (peritonitis), upala želučane sluznice (gastritis) te infektivna mononukleoza i virusna upala jetre (hepatitis). Od ostalih akutnih zbivanja potrebno je imati na umu mogućnost krvarenja u trbušnoj šupljini (ruptura aneurizme abdominalne aorte), zastoj u radu crijeva tumorskom tvorbom (ileus), mezenterijalnu trombozu, rupturu šupljeg organa (prekid kontinuiteta stijenke želuca ili crijeva), ali i ginekološke bolesti - posebice vanmaterničnu trudnoću, torziju jajnika (rotacija ciste u jajniku), endometriozu te tzv. upalnu bolest zdjelice. Postoji i čitav niz drugih bolnih, ali u principu manje opasnih stanja - kao što su mokraćni i žučni kamenci, bolna ovulacija ili menstruacija (dismenoreja). Od čestih, više neugodnih, nego opasnih bolova treba pomisliti i na infekcije mokraćnog sustava, posebice kod žena i kod bolesnika s postavljenim trajnim mokraćnim kateterom.

S druge strane, kao bolovi u trbuhu mogu se manifestirati i neke tegobe koje nemaju izravne veze s abdominalnim organima. Primjer toga je bol koja potječe iz kralježnice iritacijom živca i širi se prema trbuhu, kao i razne upale ili ozljede mišića trbušne stijenke.

Dijagnozu često nije jednostavno postaviti, pa je potrebna specijalistička obrada raznih profila stručnjaka: gastroenterologa, abdominalnog kirurga, ginekologa ili urologa. Osim standardne obrade, koja obuhvaća analizu krvne slike i fizikalnog pregleda, u velikom broju slučajeva bit će potrebna upotreba raznih slikovnih metoda , kao što su ultrazvuk, CT ili specijalističke dijagnostike poput gastroskopije i kolonoskopije.

Kronični bolovi u trbuhu obično se razvijaju kao posljedica neliječenog uzroka akutnih bolova trbuha. Ako uzrok akutnih bolova u trbuhu nije saniran, kod velikog broja bolesnika bolovi će postati kronični. Čest uzrok kroničnih bolova su kile (hernije), infestacija crijeva parazitima, celijakija, divertikuloza crijeva, priraslice nakon operacije, cista na jajnicima, koja ne zahtijevaju kirurško liječenje te drugi ginekološki uzroci. Bolovi koji ne prolaze mogu biti i posljedica kronične upalne bolesti crijeva, kao što su Crohnova bolest i ulcerozni kolitis, a povremenim ili kontinuiranim bolovima javljat će se i kronični gastritis, upala želučane sluznice često praćena žgaravicom. Bolovi u trbuhu mogu biti posljedica poremećene regulacije rada crijeva i oštećenja krvnih žila, što su tegobe koje se mogu javiti kao komplikacija šećerne bolesti. Osobe koje imaju problema s metabolizmom glukoze svakako trebaju u sklopu redovne kontrole povremeno obaviti i pretrage kojima se provjerava pravilna funkcija unutarnjih organa.

Naravno, uvijek je potrebno imati na umu da kronični bolovi u trbuhu mogu biti znak tumorske bolesti poput adenokarcinoma debelog crijeva ili želuca, raka gušterače, limfoma, ginekološke maligne bolesti i čitavog niza ostalih zloćudnih bolesti organa trbušne i zdjelične šupljine.

Kod pacijenata koji se javljaju u našu ordinaciju zbog zabrinjavajućih bolova, pogotovo ako su popraćeni s još nekim dodatnim simtomima, nakon razgovora i pregleda najčešće je potrebno napraviti ultrazvučni pregled trbušne šupljine uz laboratorijsku analizu krvi i urina. Ovisno o uzroku tegoba i laboratorijskim nalazima krvi, nekad je potrebno prema procjeni liječnika proširiti obradu i s endoskopskim pregledom (gastroskopijom i kolonoskopijom), kada će liječnik gastroenterolog, moći zaključiti o čemu se radi i što bi trebalo poduzeti u terapijskom smislu. Ponekad je to samo dijetalni režim prehrane i/ili liječenje lijekovima, a nekad bolničko liječenje s ili bez operativnog zahvata ovisno o dijagnozi.

KADA SE JAVITI LIJEČNIKU?

Ako su bolovi koje osjećate nepoznati ili ako iz bilo kojeg razloga jednostavno niste sigurni u svoju procjenu, uvijek možete zatražiti liječnički savjet ili pregled, jer ne zahtjevaju sva stanja liječničku intervenciju.

S druge strane postoje stanja koja mogu biti vrlo opasna, te je potrebna brza medicinska intervencija. Odlazak liječniku bez odgode potreban je u slijedećim slučajevima: bolovi koji su nastali naglo ili su jakog intenziteta, odnosno ako su drugačijeg intenziteta nego inače, ako primijetite krv u stolici, a nemate od ranije poznate hemeroide, ako Vam je stolica crna kao katran (znak krvarenja u gornjem dijelu probvnog sustava), ako vam je trbušna stijenka naglo postala tvrda uz jake bolove, ako osjetite da se trbuh naočigled povećava, ako ste se preznojili i osjećate opću slabost, ako nemate apetita, povraćate ili gubite na tjelesnoj težini..

Bolovi u trbuhu česta su pojava pa je poznavanje njihovog uzroka važno, kako bi se donijela pravilna odluka o liječenju.

NE UZIMATI SUSJEDOVU TERAPIJU PRIJE NEGO LI VAS PREGLEDA LIJEČNIK!

Na kraju, želim upozoriti da se ne liječite sami, jer je tada i liječnicima ponekad teško razlučiti o čemu se radi, kada se nakon samoliječenja obratite liječnicima za pomoć.

Naši bolesnici su skloni svoje tegobe povezivati sa susjedovim kojem je npr. na pregledu utvrđeno da se radi o gastritisu. Naš (nepregledani) bolesnik nabavi i počne uzimati lijekove kao i njegov susjed, a tada počinju nevolje. Lijek ništa ne pomaže ili pomogne malo u početku terapije, a našem bolesniku je sve gore. Tek tada se javlja liječniku. Takvi bolesnici nerijetko završe na bolničkom liječenju. Iako simptomi mogu biti vrlo slični, dijagnoza se ponekad postavlja na temelju naoko neprimjetnih razlika u simptomima i primjenom nove dijagnostičke mogućnosti. Također želim upozoriti Vas koji često u potrazi za dijagnozom bolesti, temeljem vlastitih simptoma tragate za dijagnozom, a zatim i liječenjem putem interneta, da to nije pravi put za rješavanje vlastitih tegoba. Laici koji tragaju na ovakav način za dijagnozom svoga stanja, ne mogu sami otkriti uzrok tegoba, a osobito se ne mogu sami liječiti.

Zato, ne uzimajte sami lijekove, jer možete prikriti stvarne simptome, koji mogu dovesti do kobnih posljedica. Ukoliko za navedene tegobe uzimate lijekove koji se reklamiraju u javnim medijima, obavezno se prije uporabe savjetujte s Vašim liječnikom. U tom slučaju nećete pogriješiti, a nama liječnicima ćete olakšati i ubrzati postavljanje dijagnoze i liječenje.